Από τις 3 ως τις 11 Φεβρουαρίου συνεδριάζε στη Γενεύη το Εκτελεστικό Συμβούλιο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, που συγκαλείται δύο φορές το χρόνο, ενόψει της γενικής συνέλευση του Οργανισμού (η ατζέντα του εδώ, οι συνεδριάσεις μεταδίδονται ζωντανά). Η φετινή συζήτηση γίνεται στη σκιά της απόφασης Τραμπ, οι ΗΠΑ να αποσυρθούν από τη χρηματοδότηση του ΠΟΥ, που θεωρούν αναξιόπιστο και φιλικό προς την Κίνα, αλλά και να παγώσουν την διμερή ξένη βοήθεια: τα προγράμματα της USAID (ύψους 4,1 δισ. δολαρίων για το 2024), που ο Μασκ θεωρεί «εγκληματική», και το πρόγραμμα PEPFAR για την αντιμετώπιση του HIV, που θέσπισε το 2003 η κυβέρνηση Μπους (ύψους 7,5 δισ. δολαρίων) (για το ρόλο των ΗΠΑ στην παγκόσμια υγεία, οικονομικό και πολιτικό, βλ. εδώ).
Μια δύσκολη σχέση
Οι ΗΠΑ είχαν πάντα μια δύσκολη σχέση με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Από την ίδρυσή του, το 1948 –μέσα στον Ψυχρό Πόλεμο–, ήταν η μόνη χώρα που δέχτηκε να ενταχθεί, με τον όρο να μπορεί να αποχωρήσει μονομερώς ένα χρόνο αφού το ζητήσει. Η στάση αυτή δημιουργούσε τριγμούς στον νέο οργανισμό, αλλά και αντιδράσεις επιστημόνων στο εσωτερικό της χώρας, όπως η αυστηρή κριτική της Αμερικανικής Ένωσης Δημόσιας Υγείας.
Κάθετες παρεμβάσεις
Αλλά και όταν εντάχθηκαν πια στον ΠΟΥ, οι ΗΠΑ θέλησαν να του επιβάλουν τη λογική των «κάθετων» προγραμμάτων δημόσιας υγείας – προγραμμάτων που εστίαζαν σε συγκεκριμένες ασθένειες, αποσυνδέοντάς τις από το οικονομικό και το πολιτικό περιβάλλον τους. Αυτή ήταν η πολιτική των αμερικανικών υπηρεσιών υγείας, αλλά και του «εκπολιτιστικού» βραχίονα των ΗΠΑ, του φιλανθρωπικού Ιδρύματος Rockefeller.
Το 1979, το Ίδρυμα Rockefeller οργάνωσε στο Μπελάτζο της Ιταλίας ένα συνέδριο-αντίβαρο στη Διακήρυξη της Άλμα-Άτα, σήμα-κατατεθέν του ΠΟΥ μέχρι σήμερα. Η Διακήρυξη εκείνη έφερε το αποτύπωμα των σοβιετικών συστημάτων υγείας Σεμάσκο, των πιέσεων των αναπτυσσόμενων χωρών και της Κίνας: προέβλεπε «Υγεία για Όλους μέχρι το 2000», με ευθύνη των κυβερνήσεων και κύριο όχημα την πρωτοβάθμια φροντίδα. Στον αντίποδα, το Μπελάτζο προωθούσε, ως πιο μετριοπαθή και εφικτή, την «Επιλεκτική Φροντίδα Υγείας»: πακέτα υπηρεσιών για τις χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, που θα έσωζαν ζωές εστιάζοντας σε συγκεκριμένες ανάγκες υγείας και, συνεπώς, κρατώντας χαμηλά τις δαπάνες. Το αμερικανικό ενδιαφέρον για αποτελεσματικά και φτηνά πακέτα βεβαίωναν παρουσίες όπως του Ρόμπερτ Μακνάμαρα, πρώην υπουργού Άμυνας στις κυβερνήσεις Κένεντι και Τζόνσον, και προέδρου πια της Παγκόσμιας Τράπεζας, ή του Τζον Γκίλιαν, επικεφαλής του Οργανισμού Διεθνούς Ανάπτυξης των ΗΠΑ.
Ο Ρήγκαν, η κρίση του ΠΟΥ και η άνοδος της Παγκόσμιας Τράπεζας
Οι ΗΠΑ δεν έπαψαν να δυσφορούν με τον ΠΟΥ: τα νέα μέλη του –κράτη που είχαν δημιουργηθεί με τον τερματισμό της αποικιοκρατίας–, συναποφάσιζαν με βάση την αρχή «ένα μέλος, μία ψήφος», σπρώχνοντας την διεθνή πολιτική υγείας στην αντίθετη κατεύθυνση από αυτή που ήθελε η αμερικανική ηγεσία. Στην αρχή ήταν η λίστα του ΠΟΥ με τα βασικά φάρμακα – ένας οδηγός για να συνταχθούν κατάλογοι φαρμάκων σε κάθε χώρα, που δημιουργούσε πρόβλημα στις φαρμακοβιομηχανίες. Μετά η Άλμα Άτα. Έτσι, μόλις ο Ρόναλντ Ρήγκαν ανέλαβε την Προεδρία, στράφηκε με μένος κατά της «υδροκέφαλης» γραφειοκρατίας του ΟΗΕ, που επιπλέον «δεν λογοδοτούσε», και το Κογκρέσο ψήφισε και ξαναψήφισε την αναβολή της εκταμίευσης 86 εκ. δολαρίων.
Στα τέλη του 1987, οι ΗΠΑ μετρούσαν περισσότερο από ένα χρόνο αθέτησης των υπεσχημένων πληρωμών στον ΠΟΥ. Ήταν παγκόσμιο σκάνδαλο: η χώρα που βρισκόταν στο επίκεντρο του HIV/AIDS ήταν αυτή που εξωθούσε τον ΠΟΥ σε μια κρίση άνευ προηγουμένου. Τον Σεπτέμβριο του 1988, ο Ρήγκαν διακινδύνευε να γιουχαΐστεί στην τελευταία του ομιλία στον ΟΗΕ, αν επέμενε. Κάπως έτσι, οι ΗΠΑ τερμάτισαν τη «χρηματοδοτική ομηρία» (όπως την αποκάλεσε ο τότε γενικός διευθυντής του ΠΟΥ, Χαφντάν Μάλερ) και ο ΟΗΕ συμφώνησε, σε αντάλλαγμα, να περικόψει το προσωπικό του κατά 15%. Έκτοτε, η οικονομική στασιμότητα του ΠΟΥ θα τον ανάγκαζε σε ρόλο ουραγού, να παρακολουθεί την Παγκόσμια Τράπεζα να μοιράζει δάνεια (και) για την υγεία, επιβάλλοντας στις δανειολήπτριες χώρες περικοπές δημόσιων δαπανών και ιδιωτικοποιήσεις (βλ. Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Δάνεια της Παγκόσμιας Τράπεζας έναντι προϋπολογισμού του ΠΟΥ (1984-1996)
Η ώρα του Τραμπ
Μιμούμενος τον Ρήγκαν, κι ενώ η αμερικανική κοινωνία μετρούσε δεκάδες χιλιάδες θανάτους από COVID-19, ο Τραμπ ανακοίνωνε τον Μάιο του 2020 ότι θα αποσύρει τις ΗΠΑ από τον «κινεζο-κεντρικό» ΠΟΥ, ξεσηκώνοντας την επιστημονική κοινότητα, όπως είχε συμβεί επί Τρούμαν και Ρήγκαν. Με την εκλογή Μπάιντεν ένα χρόνο μετά, και χάρη στην ασφαλιστική δικλείδα του ενός έτους (τον όρο με τον οποίο εντάχθηκαν στον ΠΟΥ το 1948), οι ΗΠΑ παρέμεναν, προς γενική ανακούφιση. Ξιφουλκώντας τώρα πάλι κατά της Κίνας, διότι πληρώνει λίγα, ο Τραμπ δρομολογεί και πάλι την αποχώρηση, που θα ολοκληρωθεί στα τέλη Γενάρη του 2026. Τι θα σημάνει;
***
Με την ίδρυσή του, το 1948, ο ΠΟΥ συγκέντρωνε τέσσερις λειτουργίες, ως τότε διάσπαρτες σε διαφορετικές υπηρεσίες: συγκεντρωτική επιδημιολογική επιτήρηση, εκστρατείες ενάντια σε επιδημίες, έλεγχος νοσημάτων («ορόσημο» η εξάλειψη της ευλογιάς, που ανακοινώθηκε το 1980) και μεταρρύθμιση των συστημάτων υγείας (με εμβληματική της Διακήρυξη της Άλμα-Άτα). Ενώ, όμως, ο ίδιος κατάφερε να ορθοποδήσει ανάμεσα σε αντικρουόμενα κρατικά συμφέροντα στον Ψυχρό Πόλεμο, η βιωσιμότητά του δοκιμάστηκε ακόμα πιο σοβαρά με τη λήξη των ψυχροπολεμικών ανταγωνισμών.
Χρηματοδότηση και προτεραιότητες
Με βάση το καταστατικό του, ο ΠΟΥ χρηματοδοτείται (α) από σταθμισμένες εισφορές, που καταβάλλουν τα κράτη-μέλη του ανάλογα με το μέγεθος και τα εισοδήματά τους (Assessed Contributions), ώστε να διατίθενται ευέλικτα σύμφωνα με τις ανάγκες· και (β) από εθελοντικές εισφορές κρατών-μελών, φιλανθρωπικών ιδρυμάτων και άλλων ιδιωτών, με βάση τις δικές τους προτεραιότητες (Voluntary/ExtraBudgetary Contributions).
Με τη μεταρρύθμιση του 1993, η Γενική Συνέλευση του ΠΟΥ εγκαινίασε μια εποχή εξάρτησης του οργανισμού από τις εθελοντικές εισφορές. Έτσι, από 46% του προϋπολογισμού του το 1990, οι τακτικές εισφορές αντιστοιχούσαν στο 21% τη διετία 2016–2017, και παρέμειναν κάτω από 20% τα επόμενα χρόνια.
Επιπλέον, ο ΠΟΥ αρνήθηκε πεισματικά να απαιτήσει υψηλότερες τακτικές εισφορές από τα κράτη-μέλη, όπως έκαναν άλλες υπηρεσίες του ΟΗΕ, και έμεινε να παρακολουθεί άπραγος δεκάδες κράτη-μέλη να αθετούν τις οικονομικές υποχρεώσεις τους. Με την COVID-19 να βρίσκει δεκάδες χώρες χωρίς σχέδια ετοιμότητας, στις 8 Μαρτίου του 2020, ο γενικός διευθυντής του προειδοποιούσε ότι ο Οργανισμός αντιμετώπιζε ένα χρηματοδοτικό κενό 20 εκ. δολαρίων: «Για να είμαι ειλικρινής, αν δεν λάβουμε νέους πόρους, θα μείνουμε χωρίς χρήματα πριν από το τέλος της πανδημίας».
Εν μέσω αλλοπρόσαλλων αντιδράσεων απέναντι στην COVID-19 (Τραμπ, Τζόνσον και Μπολσονάρο ήταν μόνο η κορυφή του παγόβουνου), ο ΠΟΥ ανέκτησε τον ηγετικό ρόλο του, στη σύντομη περίοδο που η πολιτική υγείας τέθηκε πάνω από την οικονομία. Δεν θα κρατούσε πολύ. Πέρα από την τρομακτική υποχρηματοδότηση, που συνεχίστηκε, το πρόβλημα ήταν (και παραμένει) ότι οι βασικοί χρηματοδότες του ΠΟΥ, με πρώτες τις ΗΠΑ, προτιμούν εμμονικά τις εθελοντικές εισφορές (βλ. Εικόνα 2), ώστε να ελέγχουν πιο αποτελεσματικά την πολιτική του Οργανισμού.
Εικόνα 2: Σταθμισμένες και εθελοντικές εισφορές των ΗΠΑ στον ΠΟΥ σε εκ. ευρώ (οικονομικά έτη 2015-2024)
Στη διετία 2022-23, οι τακτικές εισφορές των κρατών-μελών προς τον ΠΟΥ έμειναν στα 956,9 εκ. δολάρια (12,1% των συνολικών εσόδων του), ενώ οι εθελοντικές έφτασαν τα 6,92 δισ. δολάρια (87,5% των συνολικών εσόδων). Με άλλα λόγια, το «παγκόσμιο υπουργείο Υγείας» είχε έσοδα λιγότερα από 8 δισ. για μια διετία – θεωρητικά για να επιτελέσει τον διεθνή ρόλο του στην υγεία, στην πράξη για να αντιμετωπίσει κυρίως τα (μεταδιδόμενα) νοσήματα που οι βασικοί χρηματοδότες του θεωρούν προτεραιότητα. Λιγότερα από 8 δις, για δύο χρόνια, όταν, μόνο για το 2023, το πρόγραμμα Medicaid των ΗΠΑ κόστισε 1 τρισ. δολάρια.
Αν οι ΗΠΑ αποχωρήσουν εντέλει, αυτές θα σώσουν λίγες εκατοντάδες δολάρια, όμως ο ΠΟΥ θα χάσει το 22% των εσόδων του, με αποτέλεσμα μια ακόμα βαθύτερη εξάρτηση από «μη κρατικούς δρώντες» – σε μια περίοδο που μια νέα πανδημία θεωρείται θέμα χρόνου. Η Κίνα, που καταβάλλει κυρίως σταθμισμένες εισφορές, θα κερδίσει ακόμα περισσότερο έδαφος. Ταυτόχρονα, κανείς δεν ξέρει πώς –και πόσο γρήγορα–, οι υγειονομικές Αρχές των ΗΠΑ θα αποκτούν πληροφορίες για νέους ιούς, δείγματα ιών ή πρόσβαση σε έρευνες και μηχανισμούς διανομής εμβολίων, όπως αυτά που διασφαλίζει ως τώρα η συμμετοχή στον ΠΟΥ. Με δεδομένο τον ευνοϊκό συσχετισμό στο Κογκρέσο, αναρωτιέται κανείς ποιος θα εμποδίσει τον Τραμπ να επιβάλει το «καθένας μόνος του» (και) στη διεθνή υγεία – το δόγμα που μέσα στην πανδημία κόστισε χιλιάδες ζωές.
Δημοσθένης Παπαδάτος Αναγνωστόπουλος
